Nieuwe ontwikkelingen in rosacea vragen dermatologen om meer nadruk te leggen op het aanpakken van aanhoudende roodheid van het gezicht (erytheem). Dat vinden experts tijdens een recente rondetafel gesprek van de National Rosacea Society (NRS) .
Gebaseerd op de huidige wetenschappelijke kennis en klinische ervaring, verschoof de nieuwe standaardclassificatie van rosacea van subtypen naar symptomen. Dr. Richard Gallo (zie artikel over cathelicidine) , voorzitter van de dermatologie bij de University of California – San Diego zegt dat dermatologen rosacea nu zouden moeten beschouwen als een enkele ziekte met meerdere potentiële kenmerken, bekende fenotypen, die aanhoudende erytheem in het gezicht als het belangrijkste diagnostische kenmerk zouden erkennen.
Huidverdikking, hoewel minder vaak voorkomend, zijn ook diagnostisch, en andere belangrijke tekenen zijn bultjes en puistjes (papels en puisten), blozen, kleine zichtbare bloedvaatjes (telangiëctasie) en bepaalde oculaire manifestaties. De aanwezigheid van twee van de belangrijkste fenotypen kan als diagnostisch worden beschouwd en secundaire fenotypen zijn onder meer branden, steken, zwelling (oedeem) en droogheid.
“Rosacea omvat een veelvoud aan mogelijke combinaties van tekenen en symptomen, en we hebben nu een arsenaal aan medische therapieën om ze allemaal rechtstreeks aan te pakken,” zei Dr. Gallo. “Het is belangrijker dan ooit dat patiënten inzien dat een effectieve behandeling meer is dan simpelweg” Neem uw geneesmiddel “. Het goede nieuws is dat een combinatie van rosacea-therapieën vaak een synergetisch effect kan opleveren, en een duidelijke en gedetailleerde uitleg van hoe de verschillende therapieën precies kunnen worden gebruikt, kan resultaten opleveren die de kwaliteit van leven verbeteren. ”
Hij merkte op dat recente studies hebben aangetoond dat de diverse kenmerken van rosacea, van erytheem tot papels en puisten tot phymateuze veranderingen, onderdeel lijken te zijn van een consistent continuüm van ontstekingen. Daarom kunnen medische therapieën die werken door ontstekingen te verminderen, nuttig zijn bij de behandeling van bijvoorbeeld niet alleen papels en puisten, maar ook erytheem.
De deelnemers aan de rondetafel bespraken ook de mogelijke behoefte aan een manier voor clinici en onderzoekers om de ernst van elk fenotype bij een patiënt te kwantificeren, misschien met een scoresysteem. Een hulpmiddel dat de kwaliteit van leven evalueert, kan ook helpen bij het meten van de effectiviteit van de behandeling. (*misschien heeft de voorzitter de eerder ontwikkelde vragenlijst gemist: )
Patiënten vinden aanhoudende roodheid het meest schadelijk voor de kwaliteit van leven
De NRS heeft gegevens over de sociale en emotionele effecten van rosacea en erytheem verzameld uit patiëntenonderzoeken in haar nieuwsbrief. In een onderzoek onder 1.675 patiënten meldde 82 procent van degenen die leden aan erytheem dat de aandoening een negatief effect had op hun algemene kijk op het leven, met een stijging tot 90 procent voor mensen met matige tot ernstige roodheid.
De grotere impact van kwaliteit van leven op mensen met ernstigere roodheid werd herhaald in een recent onderzoek naar de ziektelast van erytheem in het gelaat bij rosacea. In het uitgebreide onderzoek onder 708 respondenten waren de meest voorkomende symptomen blozen die langer dan 10 minuten duurde (84% ) en aanhoudend centrofaciaal erytheem (69,1%).
“Terwijl de patiënten blozen als het meest voorkomende teken meldden, noemden ze roodheid als het meest hinderlijke”, zegt Dr. Hilary Baldwin, universitair hoofddocent dermatologie aan de Rutgers Robert Wood Johnson Medical School en een van de auteurs van het onderzoek. ‘En hoe ernstiger hun erytheem in het gezicht, hoe lastiger het was, zelfs meer dan hobbels en puistjes.’
De gemiddelde scores op een gevalideerde Dermatology Life Quality Index (DLQI) waren in totaal 5,2, wat vergelijkbaar is met scores voor acnepatiënten, zei Dr. Baldwin. Terwijl personen met milde rosacea een 3,8 scoorden en mensen met matige rosacea een 5,7, scoorden respondenten met ernstig erytheem een 13,4 – vergelijkbaar met scores van individuen met eczeem, atopische dermatitis en psoriasis.
“Over alle vragen met betrekking tot de invloed van hun toestand op emotioneel welzijn, sociaal leven en verzorgingsgewoonten, leden degenen met ernstig erytheem significant meer dan degenen met milde of matige roodheid,” zei Dr. Baldwin.
Dr. Julie Harper, president en eigenaar van het Dermatology and Skin Care Centre van Birmingham en een andere auteur van de studie, merkte op dat ondanks de aanzienlijke impact op patiënten, erytheem in het gelaat vaak door artsen wordt afgedaan als minder ernstig.
“We zouden psoriasispatiënten nooit vragen welk symptoom hen het meest stoort,” zei Dr. Harper. “Alle symptomen van een rosacea-patiënt storen hen, en we moeten ze hetzelfde behandelen als psoriasispatiënten.”
Therapeutische opties zijn maar weinig effectief
De artsen merkten op dat er weinig door de FDA goedgekeurde therapieën zijn die specifiek zijn voor het erytheem van rosacea.
Hoewel beide alfa-agonisten zijn, werken ze op verschillende receptoren en hebben ze verschillende acties, zei Dr. Linda Stein Gold, directeur van klinisch dermatologisch onderzoek bij het Henry Ford Health System.
“Brimonidine begint binnen 30 minuten en veel patiënten zien een dramatische vermindering van hun erytheem”, zei Dr. Stein Gold. Exacerbaties van roodheid zijn ook gemeld, merkte ze op, met pieken van ongeveer 3-6 uur en opnieuw toen de medicatie na 10-12 uur begon af te nemen. Een mogelijke remedie kan zijn om in plaats van vijf hoeveelheden ter grootte van een erwt, zoals aangegeven in de bijsluiter, op verschillende delen van het gezicht aan te brengen. Het is opmerkelijk dat vrouwen die blozen meer kans hebben op een rebound, zei ze.
Oxymetazoline, de andere door de FDA goedgekeurde alfa-agonist, heeft een milder begin, merkte ze op, met enige verbetering zichtbaar binnen 1-3 uur en aanhoudende impact in de loop van de dag, terwijl de terugkeer van erytheem kan optreden in een meer subtiele manier. De verergering van erytheem gezien met brimonidine werd niet gezien in de klinische onderzoeken met oxymetazoline, zei Dr. Stein Gold. Over het algemeen resulteert oxymetazoline voor veel patiënten in normaal uitziende huidtinten en kan het voor patiënten gemakkelijker zijn om te gebruiken, wat leidt tot een betere therapietrouw.
“Een vraag die we moeten overwegen is of we de ziekte op de lange termijn aanpassen”, zei ze, en merkte op dat in langetermijnstudies van alfa-agonisten, patiënten in de loop van de tijd verbeterde roodheid op baseline leken te hebben. Hoewel er geen onderzoeken zijn uitgevoerd, waren de deelnemers het erover eens dat de medicijnen mogelijk ook de progressie remmen en de remissie helpen behouden.
Hoewel de kwaliteit van het bewijs beperkt is, zijn lichtapparaten, waaronder intens gepulseerd licht (IPL) en gepulseerde kleurstof- en kaliumtitanylfosfaat (KTP) -lasers, in de praktijk goed ingeburgerd en is aangetoond dat ze zeer effectief zijn bij het verwijderen van telangiëctasieën en het verminderen van erytheem. Een kleine studie waarin IPL en gepulseerde kleurstoflaser werden vergeleken, vond een vermindering van 60% in erytheem, vergeleken met een vermindering van 45% met gepulseerde kleurstof.4
Dr.Stein Gold voegde eraan toe dat ze anekdotisch op de hoogte was van artsen die alfa-agonisten gebruikten om roodheid te verwijderen om telangiëctasie voor laserbehandeling beter te identificeren.
When More is More: een partnerschap om de helderste huid te bereiken
Hoewel rosacea nog steeds door velen wordt behandeld met een monotherapie-benadering, waren de rondetafeldeelnemers het erover eens dat het behandelen van elk aanwezig fenotype met gerichte therapieën in samenwerking met de patiënten het beste algehele resultaat zal bereiken, zowel objectief in termen van een heldere huid als subjectief in termen van kwaliteit van leven.
Dr. Harper merkte op dat het belangrijk is om de verwachtingen van de patiënt te managen. “Stel dat een heldere huid het doel is – als we er niet op schieten, zal niemand het halen”, zei ze. “Het zal meer dan één bezoek vergen en u zult waarschijnlijk meer dan één tool moeten gebruiken.”
Het eerste bezoek kan lang duren en zou vijf elementen moeten bevatten, zei ze: het identificeren van de zichtbare tekenen van rosacea (inclusief erytheem, telangiëctasie, papels en puisten en phymas); vaststellen wat de patiënt stoort (inclusief onzichtbare symptomen zoals branderig en stekend gevoel); het bespreken van triggerfactoren en hoe deze te vermijden; voorlichting geven over huidverzorging en bescherming tegen de zon; en het opstellen van een behandelplan.
‘Je hebt dit volledige menu met rosacea – roodheid, bultjes en puistjes, oogsymptomen, enzovoort’, zei Dr. Harper. “Het is net een maaltijd, maar net zoals je niet alles met één gebruiksvoorwerp kunt eten, kun je niet slechts één medicijn gebruiken om elk teken en symptoom te behandelen.”
Net zoals een vork niet erg effectief is als je soep probeert te eten, zullen sommige therapieën geschikter zijn dan andere om bepaalde tekenen of symptomen aan te pakken, legde ze uit.
Dr. Harper voegde eraan toe dat een combinatie van geneesmiddelen die gericht zijn op specifieke fenotypen in het algemeen synergistischer kan werken wanneer ze samen worden ingenomen dan wanneer ze gespreid zijn. Ze haalde een studie van Dr. Stein Gold aan die aantoonde dat het gebruik van brimonidine voor erytheem samen met ivermectine voor papels en puisten vanaf het begin resulteerde in een helderdere huid dan het gebruik van brimonidine pas nadat enkele weken waren verstreken.
‘Als je er maar één gebruikt, zou je een voordeel kunnen missen’, beaamde Dr. Stein Gold.
Naast het ontwerpen van een uitgebreid behandelplan, is het een uitdaging maar noodzakelijk om de patiënt voor te lichten over de therapietrouw – waarbij wordt uitgelegd waarom meer dan één medicijn nodig is en hoe de therapieën precies moeten worden gebruikt -. Het tijdstip van de dag en de frequentie en toepassingsgebieden moeten duidelijk worden uitgelegd. Een patiënt die oxymetazoline aanbrengt voordat hij naar bed gaat, zal bijvoorbeeld niet het volledige voordeel van de behandeling zien. Ervoor zorgen dat patiënten de reden en waarde van hun therapieën begrijpen en weten hoe ze deze op de juiste manier moeten gebruiken, maakt deel uit van de uitdaging van de arts, merkten de artsen op. “Patiënten moeten er ook aan worden herinnerd dat therapie niet alleen bedoeld is om bestaande kenmerken te elimineren, maar om remissie te behouden,” voegde Dr. Gallo eraan toe. “Bij patiënten vergelijk ik het met je tanden poetsen – je behandelt geen gaatje met tandpasta, je voorkomt toekomstige gaatjes.”
De rondetafel is mogelijk gemaakt door een studiefinanciering van EPI Health.